厘清医保与商保的分工与边界

作者:中国医疗保险

2019-10-23

原标题:厘清医保与商保的分工与鸿沟

文章转载:010-84222990

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来历:国家医疗保证局

国家医疗保证局的树立处理了曩昔根本医疗保证准则多龙治水的局势。在新形势下,怎么运用组织改革盈利,统筹考虑我国特色医疗保证准则系统建造显得十分重要。这就要求咱们厘清现行根本医保与商业稳妥的鸿沟,合理分工,加强和谐,为商业稳妥展开发明满意的方针空间。

一、关于明晰根本医疗保证领域鸿沟

政府主导的根本医疗保证准则首要包含乡镇员工根本医疗稳妥、城乡居民根本医疗稳妥、城乡居民大病稳妥和城乡医疗救助。党的十八大以来,根本医疗保证准则一直坚持“广掩盖、保根本、多层次、可继续”的展开方针,以保证参保人根本医疗需求为立足点和起点。在功能定位上,根本医疗保证准则在“保根本”的基础上逐渐向“保大病”延伸,一起明晰保证鸿沟和领域,细化了掩盖人群、报销规模、保证水相等方针规定,明晰保证鸿沟,为商业稳妥展开留出满意的空间。

一是根本医疗保证准则掩盖人群规模明晰。乡镇员工根本医疗稳妥和城乡根本居民医疗稳妥作为主体保证准则,公正普惠掩盖乡镇员工、乡镇非就业人口和城乡居民,医疗救助目标首要是城乡低保、特困人员及乡村建档立卡贫穷人口等城乡困难大众。现在,根本医疗稳妥参保人数超越13亿,参保率稳定在95%左右。

二是根本医疗保证准则保证规模明晰。根本医疗稳妥和医疗救助付出费用规模严厉遵从“三个目录”,满意参保居民和救助目标根本医疗需求,商业稳妥则定坐落处理根本医疗保证之外的需求,准则上目录外费用和经根本医保付出后费用均可归入商业稳妥产品付出规模。

三是根本医疗保证水平适度。依照方针规定,城乡居民大病稳妥、员工大额费用补助和企业弥补医疗稳妥等在根本医疗稳妥基础上对发作高额费用的患者给予进一步付出,医疗救助聚集贫穷人口和困难大众根本医疗需求,发挥托底保证效果。现在,乡镇员工根本医保和城乡居民根本医疗稳妥方针规模内住院付出水平分别为80%、70%,医疗救助在年度救助限额内对要点救助目标和贫穷人口方针规模内住院费用依照不低于70%的份额救助。

一起,国家加速推动树立根本医疗保证待遇清单办理准则,进一步厘清根本医疗保证的准则鸿沟、功能定位和待遇方针,为发挥市场主体活跃性,促进商业稳妥健康展开供给了有力支撑。

整体来看,政府经过完善根本医疗保证准则,明晰根本保证鸿沟,为商业稳妥展开发明满意的方针空间。在市场竞争和自愿参保准则下,商业稳妥掩盖人群更为广泛,产品首要面向有需求的中高收入人群,保证规模相对广泛,包含方针规模内自付费用、目录外费用等,保证水平也归纳个人缴费、医疗费用开销和盈利率等状况合理确认,要点满意根本医疗之外的差异化、多样化需求。

二、关于完善支撑商业稳妥展开的方针系统

在根本保证之外,国家鼓舞企业和个人经过参加商业稳妥及多种形式的弥补稳妥处理根本医疗保证之外的需求,鼓舞商业稳妥组织开发习惯不同需求的健康稳妥产品,简化理赔手续、方便大众。近年来,政府还经过购买服务方法,支撑商业稳妥公司参加大病稳妥经办,对承办大病稳妥的商业稳妥组织,给予税收优惠,免征营业税、稳妥业务监管费和稳妥保证金等优惠办法,进一步推动医疗公共服务办理立异。一起,国家还鼓舞商保组织参加长时间护理稳妥准则试点,探究托付办理、购买以及定制护理服务和护理产品等方法,活跃发挥具有资质的商业稳妥组织等各类社会力气的效果,进步经办办理服务才能。现在,全国90%以上的区域大病稳妥都完成了商保组织承办。

在国家方针鼓舞引导和大力推动下,近年来我国商业健康稳妥完成了快速展开。据统计,到2018年末,商业健康稳妥存案出售的产品超越4000个,保费收入从2012年的863亿元增长到2018年的5448亿元,年均增幅达35%。产品首要为严重疾病稳妥和医疗费用稳妥,积累了超越9000亿元的健康保证危险准备金,较好满意了参保大众的健康保证需求。一起,24家稳妥公司在全国展开了个人税优健康稳妥业务,开发了49款产品供顾客挑选,共出售保单31.95万件,实收保费9.44亿元。

此外,在促进信息同享方面,本年4月我局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民根本医疗保证作业的告诉》(医保发〔2019〕30号),明晰要求在保证信息安全和维护个人隐私的前提下,加强医保经办组织与商业稳妥组织之间的信息同享,明晰数据运用权限。现在,各地在推动医疗保证信息系统建造中正抓住研讨完善与商业稳妥组织信息同享机制。

关于“明晰根本医疗稳妥的领域和展开预期,细化商业健康稳妥的弥补位置”的主张,与国家医疗保证局推动根本医疗清单办理准则建造,加速完善我国特色医疗保证准则系统的作业思路根本共同。下一步,国家医疗保证局将与相关部分加强交流,在推动我国特色医疗保证准则系统建造中,协同做好顶层准则规划和方针引导,进一步明晰商业健康稳妥的定位,促进根本医保和商业稳妥准则联接,更好服务国家医疗保证系统建造、服务健康我国战略。

原标题:国家医疗保证局关于政协十三届全国委员会第2次会议第0153号(财税金融类第012号)提案答复的函医保函〔2019〕169号

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